Hiedra García Sampedro / Imagen: Miguel Ángel Escobar. Madrid
En el año 2003 se publicó la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, cuyo artículo 19 prevé la agrupación de las especialidades médicas en troncos cuando procediera. Un proyecto que según la ministra de Sanidad estará listo en los próximos meses con la aprobación de un Real Decreto cuyo último borrador disgusta a algunas especialidades que se veían fuera del plan y en último momento han sido incluidas.

Los participantes en el coloquio han señalado en la sede de Sanitaria 2000 que el texto ofrece mejoras a la formación, como el avance en las áreas de capacitación específica; sin embargo, temen que se limite el periodo de formación especializada y que esto pueda causar una merma en la calidad de los expertos y por extensión, en la asistencia sanitaria. Estos problemas podrían solucionarse con el desarrollo de un debate que no se les ha planteado desde el Ministerio a las Comisiones Nacionales de las especialidades.

De izquierda a derecha: Ignacio Cobeta, vicepresidente de la Comisión Nacional de Otorrinolaringología; José María Vergeles, director general de Planificación, Formación y Calidad de la Consejería de Sanidad y Dependencia de Extremadura; Ricardo López, director de Sanitaria 2000; José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Comisión Nacional de Ginecología y Obstetricia, y presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas; Alfonso Moreno, presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud; y Jorge Matias-Guiu, presidente de la Comisión Nacional de Neurología.

Jorge Matías-Guiu, presidente de la Comisión Nacional de Neurología:

La troncalidad es un ejemplo de cómo se hacen las cosas en política. No se puede hacer un decreto sin preguntar prácticamente a nadie, y en este caso, se ha demostrado que las Comisiones Nacionales y el Consejo no servimos para nada porque no se nos pidió opinión. Lo primero que deberían habernos preguntado es qué tipo de troncalidad queríamos, como por ejemplo, una troncalidad abierta que pudiera adaptarse a los cambios de la medicina. Se nos ha querido vender la idea de que con este proyecto disminuirían las listas de espera al contar con médicos que supieran un poquito de todo, pero es al contrario. Las cosas no se pueden hacer así porque terminan con un gran retraso y posiblemente tardará más, y aunque salga el proyecto adelante va a ser difícil ponerlo en práctica. En el caso de la Neurología, la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), ha alertado de que si el proyecto sigue, los neurólogos españoles no serán neurólogos. No es posible formarse bien cuando los neurólogos tienen que tratar alergias y similares durante dos años y sólo tengan otros dos años de su especialidad.

Ignacio Cobeta, vicepresidente de la Comisión Nacional de Otorrinolaringología:

Podemos estar de acuerdo en líneas generales con el beneficio que puede suponer la troncalidad para algunas especialidades pero no en concreto para la nuestra. Estamos limitados a una formación de cuatro años y desde hace 18 o 20 años nuestro deseo ha sido ampliar ese periodo a cinco, y ahora la troncalidad quiere limitarlo a sólo dos. Esto es para nosotros una preocupación muy grande, máxime cuando hace unos meses teníamos la sensación de que estábamos fuera del proyecto, lo mismo que otras especialidades que han sido incluidas finalmente, poniéndonos en la situación de explicar nuevamente las razones por las que no debemos ser troncales.

José María Vergeles, director general de Planificación, Formación y Calidad de la Consejería de Sanidad y Dependencia de Extremadura:

Las comunidades autónomas hemos recibido un borrador muy preliminar de lo que podría ser un futuro Real Decreto de troncalidad, y estamos aportando lo que entendemos que puede mejorar ese texto. En este borrador lo que menos peso tiene es el anexo I donde están definidos los troncos y las especialidades incluidas o no, ya que el texto tiene otros apartados que es justo reconocer. De esta forma, se definen mejor todos los aspectos que supone la troncalidad, se habla de la reespecialización de una forma en la que no se ha abordado hasta ahora, y además se avanza en las áreas de capacitación específicas. Pero, evidentemente, el anexo I queda por pulir porque es lo que más incomodidad ha creado entre las especialidades, aunque en Extremadura le hemos dado menos importancia. Por otra parte, hay un retraso notable en la tramitación de todo el proyecto que ya no obedece solo a hacer bien las cosas.

José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Comisión Nacional de Ginecología y Obstetricia, y presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas:

Hay que partir de la base de que tenemos un excelente sistema MIR aunque necesita correcciones. En Facme no estamos en contra de la troncalidad de forma global, aunque sí en contra del anexo I del borrador del proyecto, que es lapidario porque se intenta meter con calzador a las especialidades sin haber observado cuáles son sus competencias comunes, ya que el borrador propone que se definan a posteriori. Por lo tanto, primero habría que identificar qué especialidades compartirían dos años de competencias y empezar por las que están de acuerdo. Además, no se puede avanzar en contra de las Comisiones Nacionales y del Consejo Nacional de Especialidades que emitió un informe al respecto, el cual no se ha tenido en cuenta.

Alfonso Moreno, presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud:

En Junio de 2008 desde el Consejo enviamos un informe al ministro Bernat Soria sobre este tema. Tres años después ha transcurrido demasiado tiempo para llegar a un producto final manifiestamente mejorable porque faltan bastantes cosas. En cuanto a la duración del periodo troncal de dos años, viene establecido por una norma, pero la duración de la formación específica está fijada por el programa específico de cada especialidad. Y en este sentido, sólo caben dos opciones, recortar o ampliar los años de formación especializada. Por otro lado, el borrador tiene algo muy bueno, y es que están bastante bien desarrolladas las áreas de capacitación específica, lo que es muy positivo para el propio concepto de especialidad.

Entonces, ¿sería factible hablar de una troncalidad a la carta?

José María Vergeles: El modelo de troncalidad por el que se ha optado está en otros países de la Unión Europea como Inglaterra o Alemania, aunque haya recibido críticas por ser muy academicista. Pero no es un modelo cerrado, ya que con el tiempo se pueden cambiar los troncos e incluso se pueden hacer otros más pequeños. Es verdad que la normativa, la LOPS, encorseta las opciones porque establece un mínimo de dos años de itinerario formativo común para que las especialidades se consideren troncales. Si fuera solamente un año estaríamos hablando de un modelo más flexible.

Por otro lado, es necesario hacer un ejercicio con todos los programas de las especialidades en base a las competencias que tienen que adquirir. Porque quizás algunas de esas competencias comunes puedan hacer sentir al profesional que no se reduce su formación específica. Solo a partir del conocimiento de esas competencias y con los programas de las especialidades seríamos capaces de definir el anexo I del borrador.
Finalmente, no podemos ir hacia una troncalidad a la carta porque creo que no se estaría dando respuesta a uno de los problemas que puede tener el sistema de formación especializada en estos momentos y que es haber creado muchos compartimentos estancos.

Jorge Matias-Guiu: Estamos siendo obligados, hemos hecho presentaciones, hemos postulado y seguimos en el anexo I. Cuando hablas con el Ministerio te cuentan la historia de Inglaterra, pero no es verdad, allí no existe, sino que hay Medicina Familiar y áreas específicas, y luego existen neurólogos, con cinco años de formación específica donde no hacen Medicina Interna ni Psiquiatría.

Alfonso Moreno: Esto es así en Inglaterra para todas las especialidades, no solo Neurología, y empiezan todas con un periodo de al menos un año generalista, en donde alguien que va a hacer Neurología, en ese año primero hace cirugía.

José Manuel Bajo Arenas: Nuestro sistema español es mucho mejor, solamente necesita pulirlo. Los hechos son que la LOPS dice que tiene que haber dos años de competencias comunes, entonces, identifíquense cuáles son esas especialidades con competencias comunes y háganse troncales esas, y vamos a empezar con unas pocas. En este sentido, el anexo I del borrador es explosivo, es lo primero que hemos ido a ver todos porque prácticamente a todas se nos ha encajonado.

José María Vergeles: En el borrador hay cosas más importantes que el anexo I, aunque es verdad que Extremadura en un principio dijo que había otras especialidades que no están ahí que deberían salir de la formación troncal porque tras el análisis de las competencias y de los programas de las especialidades, se vio que no podían compartir dos años. Sin embargo, en el borrador hay cosas más grandes que tienen que ser bien definidas, puesto que depende de cómo se planteen ocasionarán problemas de organización a las comunidades autónomas en materia de formación sanitaria especializada, donde tanto se ha adelantado con el Real Decreto 183/2008.

Alfonso Moreno: Es verdad que la organización es muy compleja, sobre todo porque faltan cosas por definir como las unidades docentes troncales. El decreto de 2008 dice que es el conjunto de estructuras, centros, y demás, pero, ¿en qué van a consistir?, ¿los hospitales serán unidades docentes troncales?, ¿habrá una agrupación de hospitales que lo formen?, o ¿algunas comunidades van a tener sólo una unidad docente troncal? Y eso es importante para el desarrollo administrativo. Pero más importante es la definición de las competencias de los troncos, y una vez definidas hay que hacer el programa, que debe ser lo más amplio posible para que haya también una posibilidad de elección por parte del residente en algunos caminos e itinerarios. Por ejemplo, en el documento que hizo el Consejo en el año 2008 dice que dos especialidades concretas, Medicina Nuclear y Radiodiagnóstico, deberían tener un tiempo formativo común de al menos un año y no habla de un tronco de imagen. Esto quiere decir que estamos encorsetados completamente y es muy complicado modificar la LOPS en cuanto a la duración del periodo formativo común de dos años, que si no existiera estaríamos teniendo otro tipo de discusión.

Ignacio Cobeta: El sistema MIR lleva 40 años funcionando muy bien y el RD de troncalidad supone una refundación del sistema, y lo convierte en una cosa diferente, por lo que las resistencias al cambio son muy grandes. Ahora el 50 por ciento de las competencias de la formación médica de posgrado en España va a estar en las comunidades autónomas. Luego, creo que la troncalidad intenta solucionar algunos problemas pero no de la mejor manera posible. El primer problema es el trasvase de especialistas para poder dar respuesta a los déficits que se pueden plantear, que la reespecialización y las áreas de capacitación específica intentan solucionar.

Creo también que el anexo I es importante porque nos afecta directamente a muchas especialidades, y el hecho de que estemos tan alarmados es porque la UEMS está dando señales. Dentro de Otorrinolaringología, en 18 países europeos la formación específica es de cinco o seis años, en cuatro países (España, Estonia, Letonia y Hungría) la formación es de cuatro años, y con tres años solamente están Lituania y Estonia. Tener una formación específica de dos años nos pondría por debajo de estos países. Y la ley de troncalidad va a crear muchos problemas al respecto.

¿No se plantea en el texto de la ampliación para algunas especialidades del periodo de formación específica?

José Manuel Bajo Arenas: No se habla en ningún sitio de ampliación del periodo de formación, sino que sólo se comentan los dos años comunes. El contexto, el presente que tenemos es de una duración de cuatro años y nos dicen que en un futuro se podrían ampliar, pero no se contempla todavía.

Alfonso Moreno: Si no se modifica la duración de las especialidades, la troncalidad ni siquiera con dos especialidades sería posible.

Ignacio Cobeta: Y aquellas especialidades que no están en la troncalidad, dice el borrador que al menos once meses serán de competencias comunes con especialidades afines, es decir, las saca de la troncalidad pero les obliga a compartir once meses.
José Manuel Bajo Arenas: Hay que jugar con la actual duración, porque se puede ampliar, pero todavía no lo está. Y por otro lado, hay que jugar con el concepto de unidad docente, de carácter troncal, que tal y como está la organización, habrá hospitales que no tengan todas estas especialidades para formar a los residentes, y significa redefinir por áreas y no por hospitales.

Alfonso Moreno: Por otro lado, los residentes no lo son de una especialidad concreta hasta el año tres, y el borrador les obliga a elegirla desde el año uno. Por encima tenemos una directiva europea que señala los tiempos mínimos de formación en la especialidad, que son entre cuatro y cinco años. Para adaptarnos a ella estamos obligados a unificar criterios, porque desde el año 78 no ha cambiado nada en cuanto a la duración de la especialidad, y la Medicina ha avanzado mucho. Un ejemplo de adaptación es la inclusión en este mismo mes de Oncología Médica y Genética en la directiva, que estable un periodo de cinco y cuatro años de formación para estas especialidades.

Ignacio Cobeta: Aumentar el tiempo en dos años en todo el sistema MIR, es aumentar prácticamente en un 50 por ciento el coste de la formación médica posgrado.

José Manuel Bajo Arenas: Eso por un lado, y también significa dos años sin salir nuevos especialistas. Por ello yo soy muy escéptico en la ampliación de tiempos.

José María Vergeles: En relación con el tema de las competencias de las comunidades autónomas, el borrador de troncalidad no introduce ninguna más que no venga en el Real Decreto 183/2008. La falta de definición sí puede introducir una complejidad organizativa para las comunidades, que ya por la LOPS y el RD tenemos la competencia de velar por el funcionamiento del sistema, emitir informes sobre la solicitud de especialidades, y más. Lo segundo, cuando en un proyecto formativo no dice taxativamente que se prohíbe es que se permite. Y como no se dice en el texto que las especialidades deban seguir manteniendo la duración que tienen en el momento actual, eso no significa que, una vez analizados los programas de las especialidades, si requieren algún incremento en el periodo formativo, no se vaya a producir siempre que esté justificado.

Por otro lado, sobre si este proyecto de troncalidad ayuda o no en el déficit de especialistas, en este país hemos sufrido un exceso tras la transferencia de las competencias sanitarias a las comunidades autónomas que está llegando a su fin, y en este momento, alrededor de 20.000 médicos están formándose dentro del sistema MIR. Además no se prevé ninguna crisis de falta de profesionales. En este caso, el interés que tiene mi comunidad autónoma no es hacer una troncalidad para que la gente se sienta incómoda o para que podamos recolocar especialistas que nos sobran, sino que viene a pulir determinados aspectos del sistema, porque la sociedad lo está reclamando, una atención lo más integral posible. Están viviendo mal la defragmentación que se está haciendo de la atención sanitaria.

Jorge Matias-Guiu: Creo que estamos perdiendo el poder formar lo mejor posible a los especialistas, también en el tema de investigación y desarrollo. Este país tiene que incrementar el PIB a través del I+D y eso necesita gente especial y específica. El riesgo es que podemos encontrarnos de aquí a quince años con que tengamos profesionales de bajo nivel. Me parece que la troncalidad cuando apareció en la LOPS era una buena idea, el crear pasarelas entre especialidades afines, y es muy lógico que un neurólogo se vaya a la Psiquiatría pero no lo es si tiene que hacer alergias. Pero hemos creado un modelo que no va a cubrir eso, porque evidentemente hay especialidades en troncos comunes que están muy alejadas entre sí. Y es una oportunidad perdida si no cumple los objetivos que pretende.

Alfonso Moreno: El nuevo sistema de formación de especialistas va a ser un fracaso si todavía no sabemos cuál van a ser los programas de la especialidad ni sabemos cuáles son las competencias que comparten. Este proyecto, o cambia sustancialmente, o su aplicabilidad a día de mañana es imposible o muy difícil. También hay que conocer el papel de los tutores, ya que en el texto se dice que un tutor sólo lo es en el periodo troncal y no lo es durante todo el tiempo.

José Manuel Bajo Arenas: Nosotros sí sabemos lo que hacemos porque tenemos un programa de la especialidad y un mapa de competencias en estos cuatro años, en los que a duras penas hemos podido introducir la formación completa en Obstetricia y Ginecología. En dos años de competencias específicas para aprenderlas va a ser imposible, y además se nos mete dentro del tronco quirúrgico y de estar en alguno deberíamos ser parte del médico. Eso es porque no se ha preguntado su opinión a las Comisiones Nacionales que sí saben de formación.

Por otro lado, hay algunas especialidades nuevas que se quieren incorporar y están esperando a que acabe el debate sobre troncalidad. ¿Es el momento de reordenar el mapa de especialidades de nuestro país?

José María Vergeles: La opinión de Extremadura es que no podemos tocar el mapa de especialidades en Ciencias de la Salud sin haber abordado la troncalidad y lo que supondrá en ese mapa. Es difícil que toque ahora hablar de nuevas especialidades.

Alfonso Moreno: En este tema no se ha pedido formalmente la opinión del Consejo Nacional de Especialidades.

Se planteó este proyecto para que estuviera implantado en el curso 2011-2012, lo que es ya inviable, pero, ¿en qué fecha estará?

Alfonso Moreno: Creo que es mejor tener una buena norma, aunque se tarde en conformarla, que tener una mala norma para que se aplique atendiendo a criterios de todo tipo, electoralistas, políticos, o de lo que sea.

Jorge Matias-Guiu: Los edificios necesitan tener buenos cimientos y este no los tiene. Lo mejor que se podría hacer es retrotraernos al consenso, volver a cimentar desde el primer momento, y no seguir construyendo un edificio que se nos va a caer.

José Manuel Bajo Arenas: Eso es de vital importancia porque estamos defendiendo el futuro de la formación, por lo tanto, todas las opiniones son importantes porque queremos mejorarlo.

José María Vergeles: No hay un plazo para acabarlo. En la carta enviada a las comunidades autónomas solo se solicita su participación previa a una nueva redacción de este texto para después pasarlo por trámite de audiencia que es preceptivo en todos los proyectos normativos. Respecto a la tentativa de calendario, siempre he rehuido de decir una fecha porque entiendo que hay que hacer las cosas bien.

Ronda de Conclusiones

Jorge Matias-Guiu: Sin consenso ni discusión el proyecto no saldrá adelante. Aunque el texto tiene cosas interesantes, nos preocupa sobre todo el anexo I, por tanto, se necesita una mayor reflexión y retrotraernos al principio para ir especialidad por especialidad viendo cuáles son las que pueden y quieren ser troncales.

Alfonso Moreno: Estamos viviendo un momento crucial de cambio después de 30 años, pero es necesario tener la seguridad de que los anclajes sean lo más fuertes posibles y favorables a la troncalidad, que se trata de la ampliación del área de conocimientos básicos del especialista.

José Manuel Bajo Arenas: Tenemos un excelente sistema MIR y la troncalidad puede ser un ajuste. Sin embargo, hay que empezar por las especialidades que sean más fáciles de troncalizar, las que tengan bien definidas sus competencias, y lo que no hay que hacer es meterlas con calzador en el proyecto y obligarlas.

José María Vergeles: Extremadura apoya el desarrollo del proyecto, sobre todo en los temas de reespecialización y las áreas de capacitación específica. Ahora nos encontramos en una fase de apasionamiento en la que todos los interesados defienden el núcleo formativo de su especialidad.

Ignacio Cobeta: El proyecto supone la reformulación del sistema MIR y hay que reconocerle la excelencia de la definición de áreas de capacitación específica. Pero vemos con preocupación que se limite el periodo de formación, y esperemos que se solucione para no tener que dar una respuesta que estuviera fuera de lugar.